2023.10.21-22醫療人類學學會年會暨學術研討會

地點：台大公共衛生學院

 

主題

探索身心的精神分析：

矛盾模式、匱乏模式和離散模式心理韌性的身心和人格課題

 

        臨床上個案尋求心理工作的協助時，最常出現的課題，主訴除了身體抱怨或焦慮、憂鬱、恐慌等常見症狀外，也常見合併同時表達，他們在生活上和那些人的衝突矛盾做為主題。由於這是常見的現象，因此可以想像何以在心理學處遇模式裡，「矛盾模式」是最常被提及。佛洛伊德在百年前建構的精神分析，就是這類代表，因此有一般熟悉的自我、原我和超我之間的矛盾，以及這些了盾和症狀及人際困局的關係。

        隨著時間的演進，和對個案的接觸更久後，漸漸臨床工作者發現，何以借由澄清和處理了某些主訴矛盾衝突後，不少個案仍有著不少問題，原本造成困頓的人際課題可能仍然改變不大。後來覺得矛盾模式有它的不足，因為不少個案在生命經驗的創傷時，當年環境的匱乏所帶來的心理課題。那麼「匱乏模式」有著什麼特色和處遇方式？和矛盾模式有何不同呢？

        依我們的觀察，矛盾模式和匱乏模式可以說明一些臨床困境，但是面對臨床上常見的困難人格者，他們的創傷常是出現在生命更早期，甚至是出生後，就處在外在環境極度不利的情境。他們的心理是破碎的，人際也是破碎的，臨床上覺得很不易整合，甚至維持治療架構都很困難，因此我們提出「離散模式」來說明這些現象。

        當從矛盾模式、匱乏模式走向離散模式，這三者不是相互取代，而是有著相輔相成的需要。但這是在什麼層次上的心理工作呢？意味著從原本的目標是精神症狀，例如焦慮、憂鬱、恐慌等，走向更基本的人性本質或人格特質的方向了。我們在這裡提出，心身(psyche-soma)從嬰孩起的發展和人格的關聯，並對於「疾病行為」(illness behavior)提供有別於古典模式的心理動力觀點。

 

主持人：王盈彬醫師、蔡榮裕醫師

 

劉又銘醫師、王明智心理師

探索身心的精神分析：矛盾模式裡精神症狀復原力的心理韌性

 

王盈彬醫師、郭淑惠心理師

探索身心的精神分析：匱乏模式裡精神症狀復原力的心理韌性

 

黃守宏醫師、陳瑞君心理師

探索身心的精神分析：離散模式裡的人格特質復原力的心理韌性

 

王明智心理師、蔡榮裕醫師

探索身心的精神分析：疾病行為裡psyche, soma, mind(soul)和人格特質

 

劉又銘醫師、王明智心理師

探索身心的精神分析：矛盾模式裡精神症狀復原力的心理韌性

 

        以矛盾模式來說明受苦經驗是最常見的模式，是一般個案在抱怨或說明他們的問題常呈現的方式，就算是有著身體或心理的症狀，但是只要呈現在生活裡的人際之間時，就是一些人和人之間的矛盾衝突，成為主要的問題。這是臨床常見的展現方式，也因此容易被看見，雖然如果要將這些矛盾，拉到和身心的其它症狀相聯結時，這個假設也常是遭遇到抗拒，不容易建立起症狀和人際之間有著內在關聯性。雖然意圖建立這種關聯性，也是一般人理解精神分析論點的方式。

        不過在這個模式下，的確是可以澄清和處理不少衝突，或至少不讓衝突惡化，而得以慢慢修復的可能性，這是矛盾模式的假設。雖然也有著抗拒得處理的課題，例如就佛洛伊德的論點來說，自我(ego)、超我(superego)和原我(id)之間的矛盾，尤其是超我和原我之間的衝突，被當做是說明矛盾的原型版本，只是在處理想得到和看得到的矛盾後，並不必然就能安心過日子，這得是後續其它模式的探索。

        在本文，我們說明古典的矛盾模式，讓大家了解它的歷史論點，以及它在臨床上所遭遇的困局和難以說明之處。而且就是算是有所不足，仍是一般人常見的抱怨自己問題的方式，或者這是展現精神症狀復原力心理韌性的某種方式，雖然乍看是問題，這本身就是一個很有趣且值得探索的現象。

 

王盈彬醫師、郭淑惠心理師

探索身心的精神分析：匱乏模式裡精神症狀復原力的心理韌性

 

        從精神分析史來看，古典精神分析可以說是以矛盾模式，做理解問題和症狀的主軸相關技術。例如詮釋，也大都是以預期可以透過認知到潛在矛盾，進而消除阻抗，而能夠更自由的想像自己的狀況。這矛盾模式是佛洛伊德當年主要的工作模式，雖然他也曾說，有些時候對個案做出一些詮釋，就像只是給患者一份菜單。

        只是給菜單，意味著患者當時是處於比喻上如同胃空空的，但我們卻以矛盾模式為核心，而提供詮釋給患者，這些詮釋就如同只是一份菜單，並無法解決患者當然的飢餓狀態。不過佛洛伊德雖然提出了這個說法，但他並未再就這課題直接深究何以是如此。

        回到臨床現象來說明的話，有可能佛洛伊德其實有捕捉到，患者內心的空洞感這種現象，不會是少數，尤其是那些生命早年遭受重要客體失落者，常有著內心空洞感是常見的現象。不過由於佛洛伊德當初聚焦在焦慮和歇斯底里等，相對地對於失落和苦痛是較少探索，他在《抑制、症狀和焦慮》的附錄C裡，「焦慮、苦痛與哀悼」標題的短文裡有提到。

        心理空洞感的另一種說法，也許就是匱乏模式的起點，在匱乏模式未被治療者或個案警覺時，常見的是覺得要一直給與對方很多想法，很多的關注等，但卻常覺得好像怎麼給都是不夠的。這是匱乏模式要說明的現象，而這也隱含著處遇模式不再是如矛盾模式以詮釋為主，因匱乏模式是需要給，與但是給什麼，才會有所謂療效的可能性呢？

 

黃守宏醫師、陳瑞君心理師

探索身心的精神分析：離散模式裡的人格特質復原力的心理韌性

 

        除了矛盾模式和匱乏模式外，在精神分析式的工作裡，我們從臨床經驗想要來提出，另一個值得再深究的說明模式。這是目前心理工作者常見的個案群，可能被診斷做邊緣型或自戀型，不過這些名稱尚無法讓我們，對他們的內在心理運作方式，和呈現出來的空虛感外，何以更有著混亂，過於理想化的黑白分明，和外顯卻難以捉摸和難以臆測的攻擊態度，這種難以捉摸也許意味著前述的混亂的意思。

        這種現象也許是反映著，當年佛洛伊德提到的「移情如戰爭」的意思。依照我們的臨床經驗，如果是純粹的精神官能症患者，呈現出來的更多是矛盾現象，或隱含著匱乏，但大致是穩定的人格，而不太會是讓治療裡的移情如戰爭。讓移情如戰爭的是一群，除了有矛盾、匱乏外，尚有著我們命名的「離散的心理碎片」般，所帶來的不穩定和攻擊感，進而造成所謂的「移情如戰爭」的場景。

        這是我們從臨床經驗提出「離散模式」的基礎，如何讓這群患者能夠善加運用治療和治療者就是個難題，也深深影響著復原力和心理韌性。在本文的報告裡，我們將進一步說明「離散模式」的臨床現象，以及這模式和其它創傷經驗的關係？這個模式的提出對於臨床現象的說明，可能帶來更多思考和助益，雖然目前仍不可能有個單一想法或方法，就可以解決這些患者的所有問題。

 

王明智心理師、蔡榮裕醫師

探索身心的精神分析：疾病行為裡psyche, soma, mind(soul)和人格特質

 

        所謂疾病行為(illness behavior)意指的是，某患者可能有著某些身體或精神症狀時，患者會如何反應，並且在生活和人際之間，會以什麼方式來呈現自己的疾病？例如有著相同的胃痛，或者恐慌或憂鬱的患者，在臨床上可能有些患者讓人覺得很麻煩，不好照顧，而有些患者則是讓他人覺得同情，或有患者讓人只想遠離他們等不同感受。

        他人何以會有這些不同感受呢？如果只看症狀本身是相同，因此帶來讓他人不同感受的，是什麼因子呢？我們主張那涉及患者的人格課題了。而這些帶來讓他人也深受困擾的人格問題，是有眾多的生物心理和社會因子的總合。我們只是就心理的因子來說的話，那涉及的常是，生命很早年就產生的各式創傷的經驗，而這些經驗在當年是無法以成人式語言來記憶。

        那麼是否那些經驗有被記憶著呢？不是成人的言語型式，那會是什麼呢？臨床上常見的是，以身體的反應做為記憶，只是很難完全確定，是以什麼樣的身體反應來記憶。不過這也就開啟了，嬰孩發展過程裡，心與身之間的關係。本文將以小兒科醫師，也是精神分析師的Winnicott，對於psyche, soma和mind之間的互動方式，以及他在《Human Nature》這本書裡，談論psyche, soma和人性本質的關聯，做為思索的起點。